我为群众办实事 | 莲湖区:构建慢病管理服务体系 保障人民群众身体健康

来源:莲湖区卫健局 时间:2021-09-24 14:58 字号:

“最近怎么样,还感到疲劳吗?来咱先测个血糖……”日前,莲湖区青年路社区卫生服务中心的任燕妮家庭医生服务团队,按照约定来到服务区域内老人家中提供上门慢病管理服务。

日常由保姆照看的患病老人,今年已经82岁了,患糖尿病30余年,同时伴有腰椎骨质增生、骨质疏松、单纯性肾囊肿等多种疾病。“幸亏有家庭医生服务团队定期上门检查并提供从吃药、锻炼到日常饮食起居全面指导服务,这才让老人的身体一直保持着安康。”照顾老人多年的保姆高兴地说。

莲湖区卫健局积极践行“莲心360·民呼我行”专项行动,各社区卫生服务中心 ,在服务群众健康为群众办实事中,采取走进社区主动上门服务和日常门诊相结合的模式,为辖区原发性高血压及2型糖尿病等慢性病患者建立健康档案、定期随访病情、开展用药指导、健康指导等服务,形成了一个比较完备的慢性病患者健康管理服务框架,受到慢病患者广泛好评。

在区卫健局指导、要求下,各社区卫生服务中心,在公共卫生科下设专门的慢性病管理室,并组成慢性病管理工作小组,负责区域内慢性病患者健康管理工作的安排和统一协调。同时,各中心广泛建立健康档案,加强对慢性病高危人群的筛查管理。增加门诊血糖仪、血压计和听诊器的配备,建立门诊测血压制度,对35岁以上初诊病人进行首诊测量血压,筛查慢性病高危人群。

在此基础上,莲湖区各社区卫生服务中心扎实实施家庭医生“5+N”团队服务模式,加强对慢病患者管理服务。按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中有关慢性病健康管理服务规范要求,对建档的慢性病病人实行一人一档的管理模式。以“5+N”家庭医生团队为单位开展区域化健康管理,即每季度对慢性病管理病人进行一次面对面的随访,每年预约一次健康体检。

在“5+N”家医团队服务中,由全科医生为患者进行随访和健康评估,制定个体化健康管理方案;由护士协助全科医生对患者开展随访,执行全科医生的医嘱,为患者开展健康教育和健康干预,对患者实施动态跟踪管理,建立、更新和维护患者健康档案;由公共卫生专干协助全科医生,从生活行为方式等非药物治疗方面协助全科医生评估患者健康状况,提出管理措施和建议;由健康管理师为患者提供日常健康管理咨询与指导;而卫计专干作为团队与患者沟通的桥梁,负责服务需求的传达和服务项目的宣传。在“5+N”团队服务模式下,不断提高患者健康管理服务水平,改善患者的生命生活质量。

为不断提高慢性病患者管理质量,莲湖区卫健局加强慢病服务考核。将慢性病人健康档案录入计算机,通过“陕西省莲湖区公共卫生服务系统”、智徽家庭医生签约服务管理平台、电子台账等对慢病服用实行动态监管,将慢性病健康管理服务工作纳入家庭医生团队工作绩效考核。同时,莲湖区卫健系统广泛开展宣传教育,通过图片、多媒体、影像等多种方式加强慢性病管理健康宣教,提升居民对慢性病的知晓和预防。

编辑:莲湖融媒



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